ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MICOLOGÍA
Tras dos años de preparación, nos complace anunciaros la puesta en marcha, en el curso 2021-2022, del Máster Propio en Micología Médica, en modalidad Online, en colaboración con la Universidad del País Vasco (UPV/EHU).
F. Javier Cabañes
Grupo de Micología Veterinaria, Departamento de Sanidad y Anatomía Animales, Facultad de Veterinaria, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, España.
En la última guía publicada sobre el diagnóstico y el manejo de micosis raras en humanos causadas por hongos miceliares, se subraya la elevada resistencia a los antifúngicos que presentan algunas de las especies que las causan y se dan pautas para su tratamiento [Hoenigl et al. 2021]. En algunas ocasiones estos hongos tienen predilección por infectar gravemente a personas con enfermedades subyacentes, presentando una alta tasa de mortalidad.
Entre estos super hongos destaca la especie que produce la lomentosporiosis, Lomentospora prolificans (anteriormente Scedosporium prolificans) que es un hongo saprofito de suelos. La mayoría de casos descritos se citan en Australia y el suroeste de EE.UU. y en menor porcentaje en España, Alemania y Japón. No obstante, se desconocen en gran medida los datos de prevalencia e incidencia de esta micosis. Esta especie parece ser intrínsicamente resistente a la mayoría de los antifúngicos utilizados, mostrando valores de CMI elevados para anfotericina B, itraconazol, voriconazol, posaconazol, terbinafina, caspofungina, micafungina y anidulafungina. En esta guía se recomienda la terapia antifúngica combinada para el tratamiento de estas infecciones, en particular voriconazol y terbinafina, entre otros.
La identificación de L. prolificans se consigue mediante el examen macroscópico y microscópico de sus colonias. Éstas suelen ser negruzcas de aspecto húmedo y presentan unas características células conidiógenas anelídicas en forma de frasco que forman conidios obovoides. No obstante, la identificación debe confirmarse mediante la posterior secuenciación de la región ITS1-5.8S-ITS2 del rDNA.
La identificación de L. prolificans se puede conseguir mediante la caracterización morfológica macroscópica y microscópica de los aislamientos. Las colonias suelen ser negruzcas de aspecto húmedo y presentan unas características células conidiógenas anelídicas en forma de frasco que forman conidios obovoides. No obstante, la identificación debe confirmarse mediante la posterior secuenciación de la región ITS1-5.8S-ITS2 del rDNA.
También hay que destacar las productoras de escedosporiosis, causadas por distintas especies del género Scedosporium y principalmente por algunas de las incluidas en el complejo Scedosporium apiospermum, como Scedosporium apiospermum sensu stricto y Scedosporium boydii. En el ámbito clínico, estas dos últimas son las más aisladas en todo el mundo. A diferencia de L. prolificans, pueden presentar dos formas de reproducción asexual (sinanamorfos tipo Scedosporium y tipo Graphium) con células conidiógenas no infladas, que forman mayoritariamente conidios obovoides o elipsoidales. Para confirmar su identificación a nivel de especie, se requiere la secuenciación tanto de los ITS como del gen de la β- tubulina.
La mayoría de los casos se han registrado en EE.UU., Australia, Alemania, India, España y Japón. Estas especies presentan también valores altos de CMI para anfotericina B, isavuconazol, itraconazol y fluconazol. Los valores de CMI más bajos se obtienen para voriconazol, posaconazol y las equinocandinas. Estas directrices recomiendan principalmente el voriconazol para el tratamiento de estas micosis y el uso del desbridamiento quirúrgico, cuando sea aplicable.
En animales estas micosis son también muy raras. Los casos más frecuentemente publicados son los que afectan a perros, pero apenas se han descrito una veintena de ellos (búsqueda en Pubmed utilizando los siguientes descriptores: “Scedosporium” AND “dogs” y “Pseudallescheria” AND “dogs”; 28 de abril de 2021).
Las lomentosporiosis son las menos frecuentes y se han descrito exclusivamente casos de infecciones diseminadas en perros inmunodeprimidos, presentando mal pronóstico. De los pocos casos existentes, la mayoría se localizan también en Australia. Uno de estos casos afectó a un animal que estaba recibiendo un tratamiento farmacológico inmunosupresor para la anemia hemolítica inmunomediada que presentaba [Taylor et al. 2014]. La cepa de L. prolificans aislada fue resistente a todos los antifúngicos ensayados: anfotericina B, 5-fluorocitosina, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina y anidulafungina. A pesar de la interrupción de la medicación inmunosupresora y de una respuesta inicial al tratamiento con voriconazol y terbinafina, el perro desarrolló una enfermedad progresiva con signos neurológicos que hizo necesaria la eutanasia a los seis meses del diagnóstico.
Aunque en las escedosporiosis en perros también incluyen infecciones diseminadas, son más frecuentes las infecciones localizadas, que afectan principalmente a la cavidad nasal, cavidad abdominal y a la córnea. Ya hace muchos años, en nuestro laboratorio tuvimos la oportunidad de describir, en colaboración con distintos especialistas de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona, el primer caso de un granuloma fúngico en la cavidad nasal producido por S. apiospermum [Cabañes et al. 1998]. Los agentes etiológicos comúnmente aislados en este tipo de micosis suelen ser especies de Aspergillus, principalmente A. fumigatus [Cabañes, 2020]. A parte de aislar el agente etiológico de las muestras, se pudo evidenciar su papel en el proceso patológico mediante técnicas radiológicas e histológicas. La rinoscopia reveló la destrucción del hueso vómer y una gran masa ocluyendo completamente la cavidad nasal.
Si bien las técnicas de evaluación de la susceptibilidad de los hongos miceliares a los agentes antifúngicos no estaban estandarizadas en ese momento (p.e. CLSI, EUCAST) se pudo realizar también una evaluación de los antifúngicos que podían ser de interés para el tratamiento del caso, mediante una técnica de difusión. La cepa aislada fue sensible a ketoconazol, de sensibilidad intermedia al clotrimazol y resistente a la anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol e itraconazol. Aunque los resultados “in vivo” no siempre pueden extrapolarse a partir de los resultados obtenidos “in vitro” en este tipo de pruebas, durante el tratamiento con ketoconazol se observó una mejora general de las lesiones. Después de un mes, la secreción nasal disminuyó y los estornudos desaparecieron. Desgraciadamente, pocos meses después el perro murió atropellado por un coche. Los accidentes de tráfico siguen siendo una causa importante de mortalidad en perros.
El próximo martes 11 de mayo de 2021 se celebra el webinar: «Nuevas estrategias para los nuevos pacientes IFI», moderado por Ana Alastruey y Javier Pemán, donde participarán el Dr. Rafael Zaragoza, el Dr. Andrés Novo y el Dr. Miguel Salavert. Se puede consultar la agenda completa e inscribirte desde los siguientes enlaces:
F. Javier Cabañes.
Grupo de Micología Veterinaria, Departamento de Sanidad y Anatomía Animales, Facultad de Veterinaria, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, España.
Pronto hará 25 años que un Yorkshire terrier macho de 14 meses ingresó en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Autónoma de Barcelona, con un historial de tos no productiva crónica y disnea aguda. El perro falleció cinco horas después de su admisión. Fue nuestro primer caso de neumonía por Pneumocystis (PCP) [Cabañes et al., 2000]. Aunque muchas cosas han cambiado desde entonces, la PCP sigue siendo una enfermedad rara en perros y su diagnóstico en las clínicas veterinarias no es fácil. Por otra parte, debido a su baja incidencia, raramente es considerada en el diagnóstico diferencial en aquellos animales que presentan signos respiratorios crónicos.
Los microorganismos pertenecientes al género Pneumocystis son hongos unicelulares no cultivables, ampliamente distribuidos por todo el mundo [Ma et al., 2018]. Los miembros de este género presentan una especificidad aparentemente estricta con respecto a las especies animales que los hospedan, probablemente debido a una larga historia de coevolución o de adaptación a ellas. Aunque estos organismos se clasificaron originalmente como protozoos, actualmente, en base a distintos análisis genómicos y filogenéticos, se han incluido en el reino de los hongos. No obstante, su pared celular carece de quitina y su membrana celular contiene colesterol en vez de ergosterol, características que los hacen únicos en este reino. Recientemente, se ha podido constatar que forman un grupo monofilético en la subdivisión Taphrinomycotina de los ascomicetos, cercano a las levaduras del género Schizosaccharomyces.
Si bien estos microorganismos infectan una amplia gama de especies de mamíferos, hasta el momento sólo se han propuesto formalmente cinco especies: P. jirovecii en humanos, P. murina en ratones, P. oryctolagi en conejos y P. carinii y P. wakefieldiae en ratas. Los Pneumocystis detectados en otros mamíferos suelen denominarse utilizando el taxón infraespecífico «forma specialis» (p.e. Pneumocystis carinii f. sp. canis en el caso de los perros). El ciclo de vida de estos microorganismos sigue siendo poco conocido, principalmente debido a la imposibilidad de cultivarlos in vitro.
Como parásitos extracelulares, estos organismos se han encontrado casi exclusivamente en el espacio alveolar de los pulmones de los mamíferos. Debido a la nueva posición taxonómica que presentan, se ha planteado la hipótesis de que el ciclo de vida de Pneumocystis incluye una fase asexual y una sexual, con dos formas morfológicas primarias: la forma trófica o trofozoíto y el quiste o asca, que es la forma infecciosa responsable de la transmisión.
En una reciente revisión que incluye la mayoría de casos publicados de PCP en perros [Weissenbacher-Lang et al., 2018], los autores señalan que esta enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en animales jóvenes y más frecuentemente en ciertas razas, como el Cavalier King Charles spaniel y el perro salchicha miniatura, que presentan predisposición a tener cierto grado de inmunodeficiencia. En este estudio, la taquipnea, la disnea y la tos fueron los signos respiratorios más frecuentes.
En medicina humana, el lavado broncoalveolar se considera el procedimiento de diagnóstico de referencia para la neumocistosis. Por desgracia, esta técnica no parece útil para detectar con cierta fiabilidad las diferentes formas de Pneumocystis en perros. Por el contrario, los aspirados y los frotis pulmonares son positivos en casi todos los casos. Para este último tipo de muestras y para las muestras de tejido incluidas en parafina, la tinción de Grocott es la más sensible y fácil de evaluar, en comparación con otras tinciones, debido a un mayor contraste de color de las paredes negras de los quistes contra el fondo principalmente verde.
Aunque se han descrito otras técnicas para la detección de estos patógenos (p.e. inmunohistoquímica, hibridación in situ), parece ser que la de la PCR presenta ciertas ventajas y podría evitar intervenciones quirúrgicas invasivas. Debido a su alta sensibilidad, esta técnica podría ser útil en muestras de lavados broncoalveolares. Como ya hemos comentado, estas muestras suelen presentar un bajo número de estructuras de Pneumocystis, difícilmente detectables mediante citología.
En los perros con PCP, el tratamiento inmediato es esencial para su posible recuperación. El uso de trimetoprim-sulfonamida combinado con dosis bajas de corticosteroides antiinflamatorios aumenta sustancialmente las posibilidades de supervivencia de los perros afectados. Los macrófagos alveolares generan varios mediadores que potencian la respuesta inflamatoria frente a Pneumocystis y su liberación masiva puede aumentar la lesión pulmonar y el deterioro respiratorio. Un diagnóstico erróneo o tardío puede conducir a la progresión de la enfermedad con una grave disfunción respiratoria o, en la mayoría de las ocasiones, a la muerte del animal.
El objetivo del Día Mundial de la Aspergilosis es concienciar sobre esta infección fúngica que, al igual que otras infecciones fúngicas en todo el mundo, suele estar infradiagnosticada. El diagnóstico de la aspergilosis es difícil y requiere conocimientos especializados (por ejemplo, el Centro Nacional de Aspergilosis del Reino Unido, un Centro de Excelencia de la Confederación Europea de Micología Médica), pero también se produce con frecuencia junto a enfermedades mucho más comunes como el asma, la tuberculosis o la EPOC. En ocasiones, los nódulos fúngicos se confunden con tumores pulmonares.
